Hiệu quả tập ngồi sớm phục hồi bệnh nhân đột qụy

 04/10/2019       13:40

Tóm tắt

Tập ngồi sớm có vai trò rất quan trọng trong phục hồi chức năng bệnh nhân đột quỵ não. Trong đó, dịch chuyển sớm, đặc biệt là tập ngồi sớm có thể cải thiện cả về di chứng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Tập ngồi sớm sẽ giúp tối ưu hóa sự tái tổ chức não và chống các biến chứng do bất động lâu ngày. Cho nên tập ngồi sớm là chìa khóa trong chiến lược phục hồi bệnh nhân đột quỵ.

SUMMARY

ADVANTAGES OF EARLY SITTING IN POSTSTROKE REHABILITATION

Early sitting is essential in poststroke rehabilitation. Early mobilization, particularly early sitting can significantly improve both mortality and sequel. Early sitting might help to optimize brain reorganization and prevent immobilized complications. Therefore, early sitting is the key in poststroke rehabilitation strategy

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tử vong do đột quỵ đứng hàng thứ hai sau bệnh tim, ở Mỹ đứng hàng thứ ba sau bệnh tim và ung thư. Những người thoát khỏi tử vong, thường để lại di chứng nặng nề cả về thể xác, tâm thần cũng như là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo số liệu của Hội Thần kinh học Việt Nam, trong ba năm trở lại đây, số bệnh nhân phải nhập viện vì đột quỵ đang có chiều hướng tăng lên từ 1,7 - 2,5 lần, trong đó, tỷ lệ nam giới mắc phải cao gấp 4 lần nữ giới. Nghiêm trọng hơn, độ tuổi bị tai biến mạch máu não đang dần trẻ hóa, từ 40 - 45 tuổi so với trước đây là 50 - 60 tuổi.

Phục hồi chức năng (PHCN) bệnh nhân đột quỵ não đang trở thành vấn đề cấp thiết không chỉ của riêng ngành y tế mà còn là sự quan tâm của toàn xã hội. Mục tiêu của phục hồi chức năng là nhằm cải thiện chức năng để người bệnh qua cơn đột quỵ có thể trở nên càng tự lập càng tốt. Từ khi các nhà khoa học phát hiện ra cơ chế tái tổ chức não sau tai biến mạch máu não và chấn thương sọ não, giá trị của của phục hồi chức năng đã được khẳng định. Chính việc cho bệnh nhân tập ngồi và vận động sớm cùng với phương pháp tập theo tác vụ (vận động theo chức năng, kỹ năng) trong môi trường kích thích vận động sẽ giúp tối ưu hóa sự tái tổ chức não. Cho nên tập ngồi sớm là chìa khóa trong chiến lược phục hồi bệnh nhân đột quỵ.

Xuất phát từ cơ chế của sự tái tổ chức não thông qua vận động, não bị tổn thương do đột quỵ hoặc chấn thương sẽ có hai cơ chế để phục hồi. Một là, phụ thuộc vào sự tiêu phù mô quanh ổ nhồi máu, hấp thu mô hoại tử và phát triển tuần hoàn bàng hệ đến vùng hoại tử và vùng mô kế cận. Hai là, phục hồi phụ thuộc vào cơ chế tái tổ chức não. Những tế bào thần kinh đã bị chết thì không thể sống lại nhưng não có một cơ chế bù trừ thay thế rất hiệu quả gọi là “sự tái tổ chức não” (brain reorganization) hay còn gọi là “sự mềm dẻo” thần kinh (plasticity). Tái tổ chức não sau đột quỵ là sự sắp xếp lại của hệ thần kinh để nó hoạt động ở mức độ tối ưu nhất sau khi có một bộ phận thần kinh ở não bị hủy hoại do đột quỵ. Đó chính là sự thay đổi thích hợp nhất về các cơ chế sinh hóa và thần kinh học khi não bị mất nhiều tế bào thần kinh. Các thay đổi đó là: những thay đổi của synape thần kinh có lợi cho sự dẫn truyền, vỏ não đối bên thay thế chức năng, lộ ra những kết nối ẩn giữa các tế bào thần kinh trước đây và khả năng phát triển những kết nối mới.

Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có một loại thuốc nào kích thích sự tái tổ chức này. Do đó quan niệm chỉ sử dụng thuốc “tăng tuần hoàn não” nhưng lại lơ là chỉ định tập luyện để điều trị bệnh nhân đột quỵ hoặc chấn thương sọ não có lẽ là một sai lầm của không ít bác sĩ lâm sàng, về mặt khoa học, chỉ có hai yếu tố giúp sự tái tổ chức não tối ưu nhất:

    1. Tập chủ động trợ giúp hoặc chủ động cho bệnh nhân tập ngồi sớm (tập vật lý trị liệu theo tác vụ và hoạt động trị liệu).

    2. Môi trường tập luyện phải có tính cạnh tranh. Do đó, nếu có điều kiện nên cho bệnh nhân tập tại phòng tập PHCN thay vì tập một mình tại nhà

Luyện tập theo chức năng phụ thuộc vào hai yếu tố là thời lượng tập trong ngày phải đủ và sự lặp đi lặp lại nhiều lần cũng như sự phức tạp của các bài tập kỹ năng. Đây cũng là điều lý giải tại sao nên phát triển các bài tập theo tác vụ và hoạt động trị liệu tại các phòng tập PHCN.

Tập trong môi trường có tính cạnh tranh và tương tác lẫn nhau sẽ tốt hơn môi trường không có đặc tính này. Điều này rút ra từ thí nghiệm chuột bị gây tổn thương một bên não sẽ có sự tái tổ chức não tốt hơn nếu được nuôi trong môi trường phong phú so với môi trường binh thường. Môi trường bình thường là lồng chuột không có dụng cụ leo trèo trong khi môi trường phong phú là môi trường lồng chuột có nhiều dụng cụ nhằm tạo sự hoạt động chức năng tối đa và có sự tương tác hoặc cạnh tranh lẫn nhau giữa các con chuột trong lồng. Do đó, giai đoạn bệnh nhân từ nhà quay trở lại phòng tập của bệnh viện tập (Day care) là rất quan trọng vì nó tạo điều kiện cho những thách thức, tương tác và cạnh tranh giữa các bệnh nhân với nhau hơn là tập một mình tại nhà. Ngoài ra cũng phải sắp xếp dần dần thoát khỏi cách tập một kỹ thuật viên kèm một bệnh nhân nhằm tạo sự phát triển tối đa tái tổ chức trong bộ não bị tổn thương của bệnh nhân 

Sự tăng số lượng Receptor trên thân tế bào thần kinh nhờ tập vận động

Sợi trục của tế bào thần kinh kế bên tế bào thần kinh đã chết mọc nhánh để dẫn truyền xung động đến các tế bào phía sau nhờ tập vận động

Cũng vì tư thế ngồi là một trong những tư thế thoải mái, tự nhiên, vững vàng và được dùng nhiều nhất trong đời sống hàng ngày. Ngồi là tư thế chức năng chính của nhiều hoạt động và là tư thế trung gian giữa nằm và đứng. Ngồi giải phóng hai tay, thân ở tư thế thẳng, đồng thời giúp người bệnh dễ dàng học cách chuyển trọng lượng và kiểm soát đường giữa của thân và chậu giúp phát triển thăng bằng, sức mạnh, và kiểm soát thần kinh cơ cần cho dáng đi. Nhiều kết hợp vận động thân và chi có thể được thực hiện ở tư thế ngồi, cho phép phát triển vận động và làm vững ở nhiều vùng của cơ thể. Các phản ứng thăng bằng cũng có thể được tạo thuận ở tư thế này. Thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi là các vận động cần thiết cho các chức năng di chuyển thường nhật thông thường mà người bệnh cần tự thực hiện hay thực hiện có trợ giúp bằng dụng cụ hay bằng trợ giúp của người điều trị.

    Tập ngồi sớm còn khắc phục được hội chứng không dùng (Disuse Syndrome). Từ lâu các nhà nghiên cứu đã thấy hậu quả không tốt khi bệnh nhân nằm quá lâu trên giường (Prolonged bed rest) ở hầu hết các loại bệnh lý. Điều này cũng không phải là ngoại lệ đối với bệnh nhân đột quỵ não. Rất nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh điều này. Các biến chứng nằm nghỉ với thời gian quá lâu là viêm phổi, teo cơ, co rút cơ, trầm cảm, loét cùng cụt, rối loạn chuyển hóa, rối loạn chức năng bàng quang, rối loạn chức năng ruột, hạ huyết áp tư thế, tắc tĩnh mạch sâu... Vì thế, trừ trường hợp chống chỉ định, nên cho bệnh nhân ngồi sớm, vật lý trị liệu sớm, hoạt động trị liệu sớm và tập đi càng sớm càng tốt

Phương pháp tạo thuận tập ngồi đúng:

  • Nguyên tắc đầu tiên và xuyên suốt là phải được sự đồng ý của bác sĩ lâm sàng nếu bệnh nhân đang được điều trị tại các khoa lâm sàng, cần có sự hội chẩn giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ PHCN và quyền quyết định phụ thuộc vào bác sĩ lâm sàng
  • Khi có chỉ định tập ngồi, kỹ thuật viên PHCN hoặc điều dưỡng tiến hành kiểm tra mạch và huyết áp, lưu máy để kiểm tra huyết áp.
  • Quay đầu giường bệnh nhân lên chậm đến khoảng 45°, dừng lại 5 phút, kiểm tra mạch - huyết áp. Nếu huyết áp tâm thu không hạ quá 20cmHg, tiếp tục quay giường lên cao đến tư thế ngồi và vẫn để chân bệnh nhân trên giường bệnh. Sau 5 phút, nếu huyết áp và toàn trạng (đặc biệt là tri giác) bệnh nhân ổn cho bệnh nhân ngồi với hai chân thõng xuống ngoài cạnh giường (có bục kê chân). Nếu mạch bệnh nhân >100 lần/phút, báo bác sĩ.
  • Sau 5 phút, nếu huyết áp và tri giác bệnh nhân vẫn ổn định, cho bệnh nhân ngồi đến khoảng 20 phút và theo dõi tri giác của bệnh nhân. Sau đó cho bệnh nhân đưa chân lên giường và hạ đầu bệnh nhân xuống từ từ

Chống chỉ định tập ngồi sớm:

  • Người bệnh bị xuất huyết dưới nhện.
  • Người bệnh đang còn những rối loạn cần phải điều chỉnh về huyết động.
  • Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, kích thích, không hiểu lệnh và hoàn toàn không điều khiển được các cử động của cơ thể.
  • Người bệnh có gãy xẹp thân đốt sống, gãy xương chậu mới can xương chưa chắc (độ 1, độ 2).

    Tập ngồi sớm trong vòng 48 - 72 giờ sau đột quỵ với thời gian tối thiểu 20 phút là một khuyến cáo cần thiết trong điều trị và phục hồi bệnh nhân đột quỵ. Thực tế, đa số bệnh nhân đột quỵ hoặc chấn thương sọ não được cho ngồi muộn hơn so với khuyến cáo, thậm chí có bệnh nhân không nhận được chỉ định cho ngồi dù thời gian nằm viện kéo dài có khi đến trên 3 tuần, như vậy các biến chứng do nằm lâu sẽ rất cao và không kích thích được sự tái tổ chức não sau đột quỵ.

    Tóm lại, tập ngồi sớm cho bệnh nhân đột quỵ não có tác dụng cải thiện chức năng và giảm thiểu biến chứng tốt, nên được khuyến cáo thực hiện sớm cho bệnh nhân

 

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y Tế (1997), “PHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN”, Tài liệu hướng dẫn cho nhân viên y tế PHCN, tr 25 - 31 và 55 - 60.

2. Nguyễn Đăng Khoa (2013), “Phục hồi chức năng tai biến mạch máu não và chấn thương sọ não”, Bệnh viện Chợ Rẩy, tr 5 - 6 - 7 - 8.

3. Nguyễn Trọng Lưu (2008), “Nghiên cứu một số đặc điểm điều trị PHCN bệnh nhân sau đột quỵ não”, Tạp chí Y học thực hành, số 622, tr 79 - 84.

4. Cumming TB, Thrift AG, et al. (2011), “Very early mobilization after stroke fast - tracks return to walking: further results from the phase II AVERT randomized controlled trial”, Stroke 42(1):153 - 8.

5. Diserens K, Michel P, et al (2006), “Early mobilization after stroke: Review of the literature”, Cebrovasc Dis 22:183 - 90

 

Phan Đình Văn, Lê Đức Thịnh, Nguyễn Hữu Mạnh, Vũ Đăng Quyển, Trương Thị Dung

Nguồn: Tạp chí Phục hồi chức năng, Số 6 - 6/2018, Trang 16